IMPLANT NHA KHOA

BS Nha Khoa Chánh Việt

Implant nha khoa là những đinh vít bằng titan được đặt trong xương hàm bằng phương pháp phẩu thuật. Đinh vít này có vai trò như là những chân răng để nâng đỡ một hay nhiều răng giả bên trên. Ngoài ra các implant còn được dùng để giữ hàm giả hoặc các bộ phận bị thiếu mất như tai, mũi, mắt vv… Một lợi điểm nữa của implant là nếu nó được dùng để thay thế chiếc răng đầu tiên bị mất của cung răng, implant sẽ duy trì sự toàn vẹn của cung răng và giữ cho các răng tự nhiên còn lại không bị ảnh hưởng.

Implant nha khoa được sử dụng gần môt trăm năm. Trong thời kỳ sơ khai, implant không được nhìn nhận như là một phương pháp điều trị có kết quả chắc chắn. Phần lớn được xem như là những thí nghiệm. Đến năm 1952, Branemark, trong khi nghiên cứu sự vi tuần hoàn, đã làm những ống kính hiển vi bằng titan bắt vít vào xương chân của những con thỏ. Với phương pháp này, ông có thể quan sát trực tiếp sự tuần hoàn của máu và sinh lý của các tế bào máu. Khi hoàn tất thí nghiệm, ông cố tháo các ống kính hiển vi ra khỏi xương chân của con thỏ nhưng rất khó khăn vì mô xương đã kết hợp và bám chặt vào bề mặt titan. Từ những khám phá bất ngờ này, Branemark và các cộng sự viên đã thay đổi phương hướng nghiên cứu sang lĩnh vực sinh lý xương xung quanh các vít cắm ghép bằng titan. Họ đã thực hiện nhiều nghiên cứu trên bình diện vi mô bằng cách dùng các phương pháp phẩu thuật rất tinh vi để mài mõng xương thành các lớp mõng 10 microns.

Với các kính hiển vi thiết kế đặc biệt, xương và tủy xương được quan sát trên cơ thể con vật sống bằng phương pháp chiếu sáng xuyên qua lớp xương mõng. Với kết quả của các nghiên cứu nói trên, Branemark đã đề xuất một khái niệm mới trong lĩnh vực sinh học xương đó là “sự kết hợp xương “. Sự kết hợp xương được định nghĩa là sự liên kết về cơ cấu và chức năng giữa tế bào xương và bề mặt của implant titan. Kết quả nghiên cứu của Branemark đã được áp dụng và phát triển bởi nhiều tác giả trên khắp thế giới. Ngày nay, implant nha khoa đã trở nên một phương pháp điều trị phổ biến với kết quả chắc chắn.

I. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ IMPLANT

A- Phản ứng của xương đối với implant

Implant được đặt vào xương bằng phương pháp phẩu thuật, trong đó bác sĩ phẩu thuật dùng các mũi khoan đặc biệt để chuẩn bị chổ và sau đó implant được vặn vào xương.

Khoảng hở giữa xương và bề mặt của implant được lấp đầy bằng cục máu đông. Mạng fibrin được thành lập trong cục máu đông và tế bào xương sẽ phân chia và di chuyển vào mạng lưới này để lấp đầy khoảng hở sau vài tháng.  

Ngoài khoảng hở được đề cập ở trên, có khoảng 1mm xương ở kế cận implant bị chết do hậu quả của sự chấn thương trong khi khoan và vặn implant vào xương. Phần lớn sự chấn thương này là do sự viêm và tắt nghẽn tuần hoàn của máu ở vùng xương quanh implant. Sự chấn thương xương sẽ kích thích các nguyên bào xương (tiền thân của tế bào xương) phân hoá thành các tế bào xương. Xương mới sẽ được thành lập thay thế xương chết và lấp đầy khoảng hở giữa xương và bề mặt implant. Trong khi sự tái sinh xương mới xảy ra, các tế bào xương chết gây ra do sự chấn thương sẽ đươc tiêu hủy bởi các tế bào hủy xương. Xương mới được thành lập trong khoảng hở chưa trưởng thành và không thể chịu đựng được lực nhai. Thời gian cần thiết cho sự trưởng thành này là 4 đến 6 tháng.

B. Hình thể của implant

Implant nha khoa thường có ba dạng phổ biến: dạng vít, dạng trụ và dạng phiến. Dạng phổ biến nhất là dạng vít vì sau khi được vặn vào xương, implant có thể đạt được độ vững sơ khởi, đây là yếu tố cần thiết cho sự kết hợp xương và lành thương tốt. Implant dạng vít được đặt vào xương bằng các mũi khoan đặc biệt và chuẩn xác. Tế bào xương sẽ mọc bám vào các răng vít và tạo ra sự cố định và vững về cơ học. Đối với implant dạng trụ và dạng phiến, độ vững sơ khởi đạt được nhờ cơ chế “bót chặt”. Đường kính của implant hơi lớn hơn giếng khoan một chút. Sau khi chuẩn bị chổ, implant được đóng vào giếng. Mô đun đàn hồi của xương tạo ra sự ma sát và giữ chặt implant.

C. Đặc điểm bề mặt của implant

Trong quá khứ, cơ cấu bề mặt của implant thường nhẳn láng. Bề mặt của implant sau khi được tiện cắt sẽ đươc giữ nguyên không đánh bóng hoặc xử lý. Bề mặt implant loại này rất phổ biến trong những thập niên 80 và 90.

Tuy nhiên, khi so sánh tỉ lệ thành công của các cơ cấu bề mặt khác nhau, loại implant có bề mặt láng thường có tỉ lệ thất bại cao hơn, nhất là ở bệnh nhân có mật độ xương kém. Nhiều nghiên cứu được thực hiện để cải thiện đặc điểm bề mặt của implant và kết quả cho thấy bề mặt nhám có tỉ lệ thành công cao hơn. Bề mặt nhám có các lợi điểm như:

1. Có độ thấm bề mặt cao hơn và làm dễ dàng cho sự thành lập cục máu đông dọc theo bề mặt implant. Hiện tượng vật lý này rất quan trọng trong việc tái tạo xương và sự kết hợp xương sẽ nhanh hơn.
2. Gia tăng diện tích bề mặt của implant và vì vậy làm gia tăng sự tiếp xúc giữa xương và implant. Chất lượng của sự kết hợp xương cao hơn.
3. Độ bám giữ và độ vững của implant cao hơn.

Nhiều kỹ thuật được áp dụng để làm nhám bề mặt của implant, một cách tổng quát các kỹ thuật này được xếp thành 2 phương pháp: phương pháp phủ lên bề mặt implant các hạt titan hoặc hydroxyapatite; và phương pháp lấy bớt titan trên bề mặt implant bằng phương pháp thổi cát hoặc khắc axít.

D. Nút chận niêm mạc

Niêm mạc hay mô nướu bao phủ xung quanh implant có vai trò quan trọng như một hàng rào cản để ngăn ngừa sự xâm nhập của các vi khuẩn và độc tố vào vùng tiếp giáp giữa xương và implant. Trong quá khứ, implant được làm bằng thép không rỉ, nút chận sinh học không được thành lập và nhiều tác giả lo ngại sự xâm nhập của vi khuẩn vào trong xương và làm cho implant bị thất bại. Tuy nhiên trong lĩnh vực implant hiện đại, với sự sử dụng titan hoặc hợp kim titan, lớp oxít bề mặt của implant có tác dụng như là một chổ bám cho tế bào xương và tế bào niêm mạc vào implant. Kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy niêm mạc nướu sau khi phẩu thuật sẽ tái sinh ra nhiều tế bào mới bám vào implant. Các tế bào này bám vào vùng cổ của implant và tác dụng như một nút chận. Đây là khái niệm “nút chận niêm mạc” hay “nút chận xuyên niêm mạc”. Khi so sánh sự hiệu quả của nút chận trên răng thật và trên implant chúng ta thấy nút chận trên răng thật có độ bám chặt hơn do các mô sợi bám chặt giữa nướu và lớp xi măng trên bề mặt chân răng. Trên implant, các mô sợi này bám rất lõng lẽo. Các yếu tố như vệ sinh răng miệng kém, chãi răng hoặc làm sạch răng không đúng cách có thể làm tổn hại đến nút chận niêm mạc và gây ra sự tiêu xương xung quanh implant.

E. Sự thoái hóa và độc tính của titan

 Sư thoái hóa của titan trong cơ thể rất giới hạn nhờ lớp oxy hóa bảo vệ ở bề mặt. Một số nghiên cứu cho thấy có sự hiện diện của các ion titan ở vùng xương và mô mềm xung quanh implant. Các ion titan cũng được tìm thấy ở các hạch bạch huyết cũng như ở gan, thận và lách, vv…Tuy nhiên các ion titan cũng có thể đi vào cơ thể qua đường thức ăn làm cho sự đánh giá về mặt y học khó khăn hơn. Cho đến nay cũng chưa có báo cáo nào về các bệnh liên quan tới sự đặt implant titan.

II. SỰ CHỈ ĐỊNH CỦA IMPLANT NHA KHOA

Trong thập niên 70, chỉ định chính của implant nha khoa là để điều trị các trường hợp hàm dưới bị tiêu xương nhiều và bệnh nhân gặp nhiều khó khăn trong việc mang hàm giả, thí dụ như hàm giả không vững, thức ăn nhét bên dưới nền hàm, đau do hàm giả cọ xát và không ăn được. Trong trường hợp này sự điều trị implant thường đem lại kết quả tốt và nhiều sự cải thiện cho bệnh nhân. Các chỉ định của implant ngày càng được mở rộng trên toàn thế giới trong các thập niên 80 và 90. Nếu bệnh nhân khỏe mạnh và tình trạng xương hàm có đầy đủ, bác sĩ nha khoa có thể chỉ định điều trị implant trong mọi trường hợp từ mất răng toàn hàm, mất răng một phần hay ngay cả mất một răng sau khi cân nhắc các gỉải pháp điều trị thay thế khác.

Trong thập niên 90, với sự áp dụng kỹ thuật ghép xương và phẩu thuật dời thần kinh hàm dưới, implant đã được đặt trong hầu hết mọi trường hợp mà trong quá khứ được xem là chống chỉ định. Trong một công trình tổng hợp 66 đề tài nghiên cứu trong thòi gian 10 năm, Lindh và các công sự đã cho thấy tỉ lệ thành công của implant khi chịu lực nhai là 93.6 % đối với cầu răng cố định và 97.5% đối với trường hợp mất một răng. Tỉ lệ thành công này được xem như cao hơn bất kỳ các loại điều trị khác trong quá khứ thí dụ như mão răng hoặc cầu răng cổ điển.

A- Cầu răng cố định toàn hàm

Phục hình cho trường hợp mất răng toàn hàm có thể sử dụng 6 implant cho hàm trên và 5 implant hoặc nhiều hơn cho hàm dưới. Một cầu răng dài đặt trên các implant và giữ chặt bằng các vít giữ. Cầu răng này có thể được bác sĩ tháo ra để bảo trì.

Trong nhiều trường hợp, sự đặt implant được giới hạn ở phần phía trước của cung hàm để tránh các nguy cơ làm tổn thương thần kinh và mạch máu ở vùng phía sau của xương hàm. Do sự giới hạn của số implant và sự phân bố của các implant ở vùng phía sau, bác sĩ phải làm cầu vói tức là nối dài cầu răng về phía sau mà không có implant nâng đỡ. Chiều dài của đoạn cầu vói sẽ tùy thuộc vào số implant, chiều dài của mỗi implant và bề cong của cung răng, vv… Cầu răng cố định toàn hàm có nhiều lợi điểm như có độ vững chắc cao ( sức cắn và hiệu quả nhai cải thiện hơn nhiều do đó bệnh nhân cảm thấy tự tin hơn khi ăn và nói), Không có sự cọ xát với niêm mạc của xương hàm (vì cầu răng được làm cao khỏi bề mặt nướu), và các implant tạo ra sự kích thích có lợi cho xương để duy trì thể tích của xương. Tuy nhiên phương pháp điều trị này có bất lợi là khó giữ vệ sinh răng miệng (vì cầu răng nằm trên các trụ cao, các khoảng trống bên dưới cầu răng có khuynh hướng tích tụ thức ăn) và chi phí điều trị cao.

B- Hàm giả phủ được giữ bằng implant

Hàm giả toàn hàm có thể được giữ vững trong miệng nhờ một số các implant đặt ở sống hàm, thường là hai implant ở hàm dưới và bốn implant ở hàm trên. Với hai implant để giữ hàm giả toàn hàm, nền hàm giả được được nâng đỡ ở vùng phía trước của sống hàm nhờ hai implant và sống hàm của vùng phía sau. Với bốn implant phân bố đều đặn, hàm giả có thể đạt được sự nâng đỡ từ các implant và kích thước của hàm giả có thể được giảm đáng kể thành hình móng ngựa để tránh sự khó chịu cho bệnh nhân.

Hàm giả phủ khác hàm giả thông thường vì nó được giữ bằng các implant và vì vậy ở bên trong của nền hàm giả có nhiều có nhiều bộ phận cài vào implant. Lợi điểm của hàm giả phủ giữ bằng implant là:

1. Chi phí thấp hơn chi phí của cầu răng cố định toàn bộ vì cần ít implant hơn.
2. Có nhiều dạng chỉ định khác nhau: nhiều bệnh nhân có thể chi phí cho việc điều trị và việc điều trị có thể thực hiện đươc khi vùng xương hàm phía sau bị tiêu ngót khá nhiều.
3. Ít gặp khó khăn về vấn đề thẩm mỹ và chức năng; nền hàm giả có thể tạo sự nâng đỡ cho môi và bù trừ các khiếm khuyết của xương hàm sau khi răng đã mất.
4. Vệ sinh răng miệng dễ dàng hơn vì bệnh nhân có thể tháo hàm giả ra để rửa sạch.

Mặt khác, bất lợi của hàm giả phủ giữ bằng implant là bệnh nhân không thích hàm tháo lắp, lực cắn yếu và hiệu quả nhai kém hơn cầu răng implant cố định và hàm giả có thể gây ra sự cọ xát và các điểm đau trong khi nhai (vì nền hàm giả tựa lên niêm mạc sống hàm).

Các mắc cài được đặt trên implant để tạo chổ bám cho hàm giả dưới.

     C- Cầu răng cố định bán phần

Với sự cải tiến trong vấn đề chăm sóc răng miệng và sự quan tâm của dân chúng về sức khỏe răng miệng, số lượng bệnh nhân mất răng toàn bộ đã giảm. Tuy nhiên, số bệnh nhân mất răng một phần hãy còn là một vấn đề mà mỗi nha sĩ phải điều trị mỗi ngày. Các phương pháp điều trị cổ điển như hàm tháo lắp bán hàm, cầu răng cố định đã có một lịch sử lâu đời trong nha khoa. Tuy nhiên mỗi phương pháp điều trị có những có những ưu và nhược điểm riêng. Trong một vài trường hợp, bác sĩ không thể làm một cầu răng cổ điển vì không có răng ở một phía của vùng mất răng. Phương pháp điều trị implant cho trường hợp mất răng một phần trở nên một triển vọng mới đầy hứa hẹn trong kế hoạch điều trị.

Khi chúng ta làm một cầu răng bán phần, có nên nối implant vào răng thật không? Có nhiều ý kiến khác nhau về vấn đề này; tuy nhiên cần phải dè dặt khi nối implant vào răng thật vì hai thành phần này có độ chuyển động khác nhau. Chân răng thật được phủ bằng một lớp dây chằng nha chu, có tác dụng như đệm nhún giúp cho răng có thể chuyển động trong khoảng từ 50 đến 100 micron. Chung quanh implant không có dây chằng nha chu. Implant được nối trực tiếp vào xương và sự chuyển động của nó nhờ vào sự đàn hồi của xương. Tầm chuyển động của răng thật nhiều hơn implant gấp mười đến một trăm lần. Nối trực tiếp implant vào răng có thể làm hại cho implant khi sử dụng lâu dài. Trong y văn cho thấy có nhiều vấn đề gây ra do sự nối trực tiếp này.

Chúng ta có nên nối hai implant kế cận nhau khi làm cầu răng giả không? Trong phần lớn trường hợp nên nối các implant lại với nhau để tăng sự vững cho cầu răng và các sức căng tác dụng lên một vùng của cầu răng sẽ được phân tán lên mọi implant để tránh sức căng quá mức lên một implant. Một trong những nguyên nhân gây thất bại cho implant là sức căng quá mức gây ra bởi sự quá tải (sự va chạm quá mạnh với răng đối diện, nghiến răng, vv…). Kết quả của sự phân tích sức căng trên mô hình bằng chất nhựa dẽo quang học cho thấy sự phân bố sức căng lên mỗi implant khi chúng ta nối nó lại với nhau trong một cầu răng; trong khi các implant đặt riêng rẽ chịu nhiều sức căng hơn .

Nên sử dụng bao nhiêu implant để thay thế một số răng bị mất? Thông thường một implant thay thế cho một răng mất. Tuy nhiên có nhiều giới hạn khiến cho chúng ta không thể đặt nhiều implant theo sự cần thiết do không có đủ kích thước xương, các cơ cấu giải phẩu (thần kinh hàm dưới và xoang hàm trên), khoảng cách giữa các implant, khả năng tài chánh, vv…

D- Implant thay thế một răng:

Ngày nay các răng thật được giữ gìn tốt hơn và vì vậy bộ răng thật được tồn tại lâu dài hơn. Điều này đạt được do nhiều yếu tố, thí dụ như: kiến thức được mở mang hơn, sự hiểu biết về vệ sinh răng miệng, chất lượng điều trị tăng cao và tâm lý ít muốn nhổ răng. Tuy nhiên tình trạng mất một răng trên một bộ răng hầu như nguyên vẹn là khá phổ biến. Người ta có thể mất hoặc thiếu một răng do nhiều lý do: thiếu răng bẩm sinh, bị chấn thương, răng chữa tủy bị thất bại, lổ sâu răng quá lớn, bệnh nướu răng nặng, vv… Sự mất một răng có thể đươc điều trị bằng một trong nhiều cách: hàm giả tháo lắp, niềng răng để đóng khe hở răng lại, cầu dán, cầu răng thông thường hoặc implant.

Hàm giả tháo lắp là phương pháp điều trị ít tốn kém nhất. Bệnh nhân có thể có răng sau một vài giờ hay một vài ngày. Nhu cầu thẩm mỹ có thể đạt được một cách dể dàng. Đây là phương pháp điều trị ít gây tổn thương và có thể thay đổi qua cách điều trị khác một cách dễ dàng. Tuy nhiên hàm tháo lắp dễ bị thất bại, nhất là khi nó thay thế cho các răng ở phía sau. Sự khó chịu khi phải mang một một một khối vật liệu ở trong miệng đã làm cho phương pháp điều trị này trở thành bất lợi.

Niềng răng để đóng kín khe hở là một sự chọn lựa khác. Nó có kết quả vĩnh viễn và ít nguy hiểm. Tuy nhiên phương pháp điều trị này kéo dài đến hai, ba năm hoặc lâu hơn. Chi phí điều trị cao và phương pháp này đôi khi không áp dụng được trong một số trường hợp.

Cầu răng dán là một sự chọn lựa khác. Nó rất phổ biến trong thập niên 80 vì ít gây thiệt hại và không nguy hiểm. Sự thẩm mỹ dễ đạt được. Phương pháp này có nhiều bất lợi như phải mài bớt men răng, Thẩm mỹ khó đạt được nếu khoảng mất răng quá lớn hoặc quá nhỏ. Vấn đề lớn nhất là cầu răng dễ bị rớt ra do keo dán bị bong ra sau vài năm sử dụng.

Cầu răng thông thường là một phương pháp điều trị mà mỗi bác sĩ phải đắn đo trước khi chọn vì các răng thật phải bị cắt và mài nhỏ lại để có chổ cho lớp kim loại và sứ bọc lên. Đây là phương pháp điều trị gây tổn hại nhất và không thể hồi phục lại một khi men răng đã bị mài đi. Răng trụ nâng đỡ cầu răng thường bị xuống cấp sau năm đến mười năm do sâu răng hoặc bệnh nướu răng và lúc đó bệnh nhân có thể bị mất thêm nhiều răng và quá trình mất răng sẽ tiếp diễn cho đến khi toàn bộ răng bị mất đi sau vài thập niên. Với cầu răng thông thường, tuổi thọ của nó chỉ có năm đến mười năm; sau thời gian nói trên, bệnh nhân có thể mất răng trụ để nâng đỡ cầu răng. Khi răng thật bị mất bác sĩ không thể tái tạo lại răng mới. Implant thay thế một răng là một phương pháp điều trị để phục hồi một răng đã mất. Phương pháp này có nhiều ưu điểm hơn các phương pháp khác như: không phải mài cắt

hoặc nối vào răng kế cận, dễ chãi rửa và dùng chỉ nha khoa để làm sạch răng, thẩm mỹ và là phương pháp điều trị có thể thay đổi (nhờ những cải tiến trong lĩnh vực ghép xương, khi implant bị thất bại người ta có thể đặt lại một implant khác).

So sánh với cầu răng thông thường, phương pháp điều trị bằng implant có nhiều thuận lợi hơn vì một khi implant bị thất bại và phải bị lấy ra, vùng xương khiếm khuyết có thể được tái tạo bằng cách ghép xương với vật liệu nhân tạo hoặc xương từ các ngân hàng xương.

Quá trình điều trị implant thay thế một răng:(trái) implant được đặt vào vị trí răng mất, (giữa) trụ răng giả được nối vào implant, và (phải) mão răng được gắn vào trụ.

Bất lợi của implant thay thế một răng là cần phải phẩu thuật để đặt implant, nhiều bệnh nhân sợ phải phẩu thuật. Một bất lợi khác là sự giới hạn về giải phẩu học; thần kinh nằm quá gần với vị trí của implant hoặc xương hàm không có đủ thể tích để đặt implant.

III. KẾT LUẬN

Implant nha khoa là một lĩnh vực tương đối mới, tuy nhiên nó phát triển rất nhanh và mở một chân trời mới cho mọi bác sĩ và bệnh nhân. Phương pháp điều trị của thế kỷ 21 đã thay đổi đáng kể để nâng cao sức khỏe và tuổi thọ của bệnh nhân. Mục tiêu của sự điều trị nha khoa là duy trì sự toàn vẹn của bộ răng thật, khi bệnh nhân lỡ mất một vài răng sự điều trị implant sẽ giúp duy trì sự nguyên vẹn cho bộ răng.